Zu alt für eine Tumortherapie?

PD Dr. Friedemann Honecker, Onkologe am UKE in Hamburg, erläutert Besonderheiten bei der Behandlung älterer Krebspatienten. Ein wichtiger Aspekt bei diesem sehr heterogenen Patientenkollektiv ist die Abklärung der Therapiefähigkeit. Als derzeit praktikable Vorgehensweise nennt Dr. Honecker das geriatrische Assessment. Neben der Prüfung der Organfunktionen und einem Komorbiditäten-Screening werden auf diese Weise auch Aspekte der Alltagsbewältigung und des psychosozialen Umfelds berücksichtigt. Ein standardisierter Therapiealgorithmus ist bisher nicht definiert. Der Experte sieht deshalb eindeutig Bedarf an Studienprotokollen, die auf ältere Patienten zugeschnitten sind oder zumindest eine stratifizierte Randomisierung vorsehen.

PD Dr. Friedemann Honecker ist Experte für geriatrische Onkologie am Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf und wird beim kommenden Deutschen Krebskongress über das Thema Krebs im Alter referieren.

Herr Dr. Honecker, wie lässt sich denn die individuelle Therapiefähigkeit älterer Patienten abschätzen?

PD Dr. Honecker: Das ist die 10-Millionen-Euro-Frage. Ein klarer Algorithmus würde uns hier sicherlich helfen, das therapeutische Vorgehen besser zu standardisieren und auch die Behandlung sicherer zu machen. Es wird zum einen daran gearbeitet, biologische Marker für das Altern auf der zellulären Ebene zu finden. Aber das ist noch Zukunftsmusik. Da wird, denke ich, in den nächsten fünf Jahren nichts wirklich in die Klinik Einzug halten, was eine Aussage über das tatsächliche biologische Alter eines Patienten erlauben würde. Was wir derzeit durchführen können, was uns hilft, die Gesamtsituation des Patienten abzubilden, ist ein so genanntes geriatrisches Assessment mit standardisierten Instrumenten. Man erhebt zum Beispiel die Aktivitäten des täglichen Lebens. Das sind scheinbar banale Dinge: ist der Patient zu einer selbständigen Lebensführung in der Lage, kann er einkaufen gehen, kann er Transportmittel benutzen, kann er Geldgeschäfte tätigen und ähnliches.

Was sicherlich auch zur Abschätzung der Therapiefähigkeit gehört, ist eine Erfassung der Begleiterkrankungen, also ein Screening auf Komorbiditäten, ebenfalls mit standardisierten Instrumenten wie zum Beispiel dem Charlson- Index oder auch dem TSG. Es könnte auch eine Erhebung des Ernährungszustandes durchgeführt werden. Da gibt es zum Beispiel das Mini Nutritional Assessment. Weiterhin gehört ein Demenz- oder Depressionsscreening dazu. Das sind alles Instrumente, die wir uns aus der Geriatrie ausleihen.

Der Nachteil ist hierbei sicherlich, dass solche geriatrischen Assessments zum Teil sehr personal- und zeitaufwändig sind. Ein vernünftig und umfassend durchgeführtes geriatrisches Assessment dauert sicherlich eine halbe bis eine Stunde. Das sind natürlich Zeiten, die wir in der klinischen Praxis kaum aufwenden können. Deshalb wird derzeit fieberhaft an verkürzten Screening- Instrumenten gearbeitet. Da gibt es Möglichkeiten wie den VES-13 oder den G8. Die werden derzeit getestet, ob sie als Screening-Instrumente für ältere Patienten in Frage kommen, um die herauszufiltern, die ohne Einschränkungen therapiert werden können, und andererseits die zu identifizieren, die Einschränkungen haben.

Ein wichtiger Befund aus unseren eigenen Untersuchungen war, dass wir im Rahmen des IN-GHO-Registers auch den Patienten selbst befragt haben, wie er seine eigene Belastbarkeit einschätzt. Und interessanterweise war dieser Parameter für die Therapiedurchführbarkeit wichtiger als zum Beispiel die Einschätzung des Arztes. Also sollte man einen Patienten durchaus auch fragen: „Für wie belastbar halten Sie sich eigentlich?“ Das kann möglicherweise helfen, das besser abzuschätzen. Das Problem sowohl bei der Einschätzung durch den Arzt als auch durch den Patienten selbst ist: Wir haben eine relativ gute Spezifität, das heißt, wir können diejenigen Patienten erkennen, die sich tatsächlich für therapiefähig halten und dann auch in den allermeisten Fällen auch gut therapiert werden können. Wir haben aber eine geringe Sensitivität, das heißt, die Vorhersage, welcher Patient möglicherweise doch die Therapie abbrechen wird, war nicht sehr gut. Hier sind die klassischen geriatrischen Assessment-Instrumente besser. Ein Test, der uns letzten Endes eine gute Spezifität und Sensitivität hat, also eine gewisse Sicherheit in beide Richtungen gibt, den gibt es leider noch nicht.

Ist es denn prinzipiell so, dass ältere Menschen den gleichen Zugang zu Therapiemöglichkeiten haben wie jüngere?

PD Dr. Honecker:
Im Prinzip ja! In Deutschland haben wir im Gegensatz zu anderen, auch europäischen Ländern, bisher keine Erkrankung definiert, bei der eine Altersgrenze aus rein wirtschaftlichen Gründen darüber entscheidet, ob eine Behandlung, durchgeführt oder nicht. Es ist aber aus meiner Sicht zu befürchten, dass aus der Notwendigkeit einer Allokation der vorhandenen und sicherlich auch begrenzten Mittel heraus in Zukunft so etwas wie eine „stille Rationierung“ stattfinden wird. Das heißt, wir brauchen eigentlich die gesellschaftliche Diskussion darüber, ob wir uns in Richtung Rationierung bewegen wollen oder nicht vielmehr hin zu einer Priorisierung, wie sie der frühere Präsident der Ärzteschaft formuliert hat. Für eine Priorisierung braucht man natürlich eine vernünftige Datenbasis, zum Beispiel aus Versorgungsforschungsprojekten, die uns sagen, ob eine Behandlung für einen bestimmten Patienten sinnvoll ist oder nicht. Das ist, denke ich, vom Alter eigentlich weitgehend unabhängig. Diese Frage stellt sich ja auch bei jüngeren Patienten. Insofern sollten wir bei der Diskussion über den Zugang weniger das Alter in den Fokus stellen, sondern vielmehr fragen, welche therapeutischen Maßnahmen halten wir wirklich für sinnvoll.

Kommen wir in diesem Zusammenhang noch einmal auf das Thema Studien zurück. Belastbare Daten für Patienten von über 65 Jahren gibt es wenige, denn häufig ist das Alter ein Ausschlusskriterium in solchen Studien. Wo sehen Sie denn diesbezüglich besonderen Nachholbedarf?

PD Dr. Honecker: Da hat sich zum Glück in den letzten Jahren einiges getan. Das Problem ist erkannt und wird zum Beispiel auf der Ebene der europäischen Studien der EORTC so behandelt, dass es in Zukunft keine unbegründete obere Altersgrenze mehr geben darf. Das heißt, Studienleiter oder Ärzte, die eine Studie vorschlagen, müssen begründen, warum sie im individuellen Fall eine Altersgrenze wollen. Wenn diese aus medizinischen Gründen nicht gut begründet werden kann, dann darf es sie nicht geben.

Die Frage ist aber vielmehr, ob man nicht noch viel weitergehen muss und statt der reinen Abschaffung der oberen Altersgrenze die Planung und Durchführung von altersspezifischen Studien fordern sollte. Das heißt, man legt Studien auf, die in ihrem Design den Besonderheiten der älteren Patienten in besonderer Art und Weise gerecht wird. Die wenigen Beispiele, die es dafür gibt, zeigen, dass speziell für ältere oder auch medizinisch eingeschränkte Patienten entwickelte Studien eine vergleichbare Effektivität, aber insbesondere eine geringere Toxizität erzielen als Standardprotokolle. Solche Therapieprotokolle sind für ältere Patienten sicherlich besser geeignet als ein Protokoll, das primär für eine jüngere und fittere Patientenpopulation entwickelt wurde. Wo das nicht möglich oder nicht erwünscht ist, sollte man sich zumindest beim Design der Studie eine stratifizierte Randomisierung überlegen, mit der dann versucht werden kann, eine Balance bezüglich des Einflussfaktors Alter zu erreichen. Ich glaube das wären Schritte, die in Zukunft uns helfen können, Studien besser für ältere Patienten nutzbar zu machen.

Vielen Dank, Herr Dr. Honecker, dass Sie sich die Zeit für dieses Interview genommen haben.

Pressemitteilung: Deutsche Krebsgesellschaft


Krebszeitung

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