Vaterschaft trotz Krankheit

Fertilitätsprotektion erhält Lebensqualität

Für Patienten im reproduktionsfähigen Alter, die sich krankheitsbedingt einer onkologischen oder systemischen Therapie mit der potentiellen Folge einer irreversiblen Schädigung der Gonadenfunktion unterziehen müssen, stellt sich die Frage nach den Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion. Die einzige Möglichkeit zur Schaffung einer Fertilitätsreserve besteht für den männlichen postpubertären Patienten in der Kryokonservierung von ejakulierten oder testikulären Spermien vor Beginn der Therapie. Diese Spermien können später in der Kinderwunschbehandlung mittels assistierter Reproduktion Verwendung finden. Eine Begrenzung der Lagerungsdauer gibt es nicht, (epi-)genetische Schäden der Spermien durch die Kryokonservierung ergeben sich nicht.

Die Schwangerschaftsraten der assistierten Befruchtung mittels intrazypotplasmatischer Spermieninjektion mit kryokonservierten Samenproben sind vergleichbar mit der „normalen“ künstlichen Befruchtung. Zur Einschätzung der Samenqualität ist heutzutage die standardisierte Beurteilung der Samenprobe nach den Kriterien der WHO (2010) zu empfehlen. Diese etablierte präventive Massnahme kann nicht bei kindlichen Patienten vor oder zu Beginn der Pubertät angeboten werden. Die Transplantation von testikulären Stammzellen bzw. die aus ihnen generierten Samenzellen stellen bislang die einzige, allerdings noch rein experimentelle Option für präpubertär onkologisch erkrankte Jungen dar, um deren Fertilitätspotential zu erhalten.

Nach den Empfehlungen der WHO sollte die Kryokonservierung nicht nur den onkologisch erkrankten Männern vorbehalten sein. Auch im Vorfeld einer Vasektomie kann eine Kryokonservierung als Absicherung bei einer späteren Änderung des Sterilisationswunsches erfolgen, wenngleich die mikrochirurgische Refertilisierung in 85% der Fälle erfolgreich sein wird. Darüber hinaus wird die Kryokonservierung von Spermien bei Querschnittsgelähmten und Patienten mit anderen Formen der neurologischen Ejakulationsstörung sowie im Bereich der Infertilitätsbehandlung (heterolog und homolog) angewendet.

Fertilitätseinschränkung durch onkologische Erkrankungen und Therapie

Eine sehr einschneidende Folge der Tumorbehandlung ist der Verlust der Fertilität. Diese ist nur dann reversibel, wenn durch die Chemo- oder Radiotherapie die Spermatogonien nicht vollständig zerstört werden. Die führenden onkologischen Diagnosen bei der Kryokonservierung von Spermien sind die Hodentumoren, gefolgt von Leukämie- und Lymphomerkrankungen sowie den Knochentumoren. Nur ein geringer Prozentsatz der Betroffenen befindet sich aufgrund des jungen Patientenalters bereits in einer festen Partnerschaft oder ist bereits Vater.

Auch die Behandlung benigner Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Organtransplantationen) geht mit gonadal toxischen Behandlungen einher und sollten dazu führen, dass den Patienten die Option der Kryokonservierung von Spermien angeboten wird. Einschränkungen der Samenqualität bei Tumorpatienten sind bereits vor Therapiebeginn in 40 – 60% der Fälle zu beobachten. Insbesondere Hodentumorpatienten sind bereits bei Diagnosestellung von einer Azoospermie (Fehlen von Spermien im Ejakulat betroffen). Während zellzyklische Medikamente mit einer geringen Gonadentoxizität assoziiert sind, sind alkylierende und platinhaltige Substanzen mit einem hohen Infertilitätsrisiko assoziiert. Bei einer Strahlungsintensität von 4 Gy kann bereits eine dauerhafte Azoospermie eintreten, die TBI (total body irradiation) zur Vorbereitung einer Knochenmarkstransplantation führt in > 80% aller Patienten zur dauerhaften Hodendysfunktion.

Nach Abschluss der Tumortherapie ist bei zwei Drittel aller Patienten eine Einschränkung der Samenqualität zu beobachten. Ein Drittel der Patienten haben keine oder nur vereinzelte Spermien im Ejakulat und haben somit keine Möglichkeit mehr, auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen. Die Fertilitätsreserve in der Kryobank stellt in diesen Fällen oftmals die einzige Möglichkeit für eine spätere Vaterschaft im homologen System dar.

Kryokonservierung bei Jugendlichen und Erwachsenen

Sowohl Erwachsenen als auch pubertierenden Jugendlichen sollte vor Beginn der onkologischen Therapie die Kryokonservierung von Spermien als fertilitätssichernde Maßnahme angeboten werden. Auch jugendliche Patienten sind in einem hohen Prozentsatz bereits in der Lage, eine Samenprobe zu gewinnen. Die Ejakulatwerte von Jugendlichen sind vergleichbar mit denen erwachsener Patienten, und zwar unabhängig von der Grunderkrankung.

Patienten mit vorbestehender Azoospermie

Bei Patienten mit dem Fehlen von Spermien im Ejakulat (Azoospermie) oder nur ganz vereinzelten Spermien im Ejakulat (Kryptozoospermie) kann die (mikrochirurgische) testikuläre Spermienextraktion (TESE) zur Asservierung von Spermien angeboten werden. Allerdings benötigt dieser operative Eingriff etwas mehr Zeit als die Samengewinnung und ist aufwendiger, so dass er aufgrund der Grunderkrankung nicht bei allen in Frage kommenden Patienten anwendbar ist.

Fertilitätsprotektion beim präpubertären Knaben

Die Kryokonservierung von Spermien ist beim präpubertären Jungen nicht durchführbar. In dieser Entwicklungsphase ist die Spermatogenese noch nicht initiiert. Für Jungen zu Beginn der Pubertät mit bereits entwickelter Spermatogenese, die noch nicht oder krankheitsbedingt nicht ejakulieren können, bietet sich die Möglichkeit, Spermien durch Extraktion aus dem Hodengewebe für die Kryokonservierung zu gewinnen.

Die Gewinnung von Hodengewebe durch Biopsien aus dem präpubertären kindlichen Hoden eröffnet die Chance, spermatogoniale Stammzellen vor Therapiebeginn zu gewinnen und durch die Kryokonservierung langfristig zu erhalten. Drei derzeit noch experimentelle Strategien zur Generierung von Spermien können prinzipiell Anwendung finden.

Derzeit wird für Deutschland das Netzwerk zur Fertilitätsprotektion unter dem Namen „Androprotect“ gemeinsam zwischen Urologen, Andrologen, Reproduktionsbiologen und den pädiatrischen Onkologen aufgebaut, das der systematischen Erfassung und Erforschung dieser Möglichkeiten dient.

Zusammenfassung

Die Kryokonservierung von Spermien (aus Ejakulat oder Hodengewebe) für die spätere ART ist die klinisch etablierte Option zur Fertilitätsprotektion bei onkologischen Patienten mit einer medizinischen und juristischen Notwendigkeit. Ist die Kryokonservierung des Ejakulats nicht möglich, so können testikuläre Spermien operativ gewonnen werden. Beim präpubertären Jungen besteht prinzipiell die Möglichkeit der Kryokonservierung von Hodengewebe mit dem Ziel, aus spermatogonialen Stammzellen später Spermien zu gewinnen. Dieser Ansatz ist derzeit experimentell und wird interdisziplinär bearbeitet.

Referentin: Prof. Dr. med. Sabine Kliesch
Pressesprecherin der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.

Aus der Pressekonferenz des DGU-Kongress 2013

Pressemitteilung der DGU-Kongresspressestelle, Bettina-C. Wahlers, Sabine M. Glimm


Krebszeitung

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