Quality Assurance in Oncology

Douglas Blayney on the press conference from the DKK2012 in Berlin

Douglas Blayney on the press conference from the DKK2012 in Berlin

In the United States survival from cancer is steadily improving. Most care is delivered in outpatient physician offices or clinics. When cure is not possible, oncologists direct their efforts to symptom palliation when cure is not possible. Care is also rising in cost. In all of these aspects of care delivery –- potentially curative therapies, the outpatient setting, and of symptom palliation — it is not clear that neither all patients benefit nor that care is uniformly delivered.

ASCO – sharing knowledge, using experiences

The development of quality measurement in cancer starts with a 1999 report from the Institute of Medicine’s National Cancer Policy Board, which called for a national quality monitoring system and improved data systems to monitor quality. In response, the American Society of Clinical Oncology, the largest US cancer-related professional society, first initiated a one-time, cross sectional study of care, the National Initiative for Cancer Care Quality. In a geographically representative cohort of early stage breast and colorectal cancer patients, the study confirmed substantial variation in some processes of care, but concluded that “Initial [patient] management… seemed consistent with evidence-based practice. Following on this success, ASCO then developed the Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), an ongoing program to facilitate self-assessment, repetitive quality measurement, and continuous improvement in outpatient oncology care. QOPI measures care processes – that is whether a patient received the recommended care. Recommended care is based on practice guidelines and results from clinical trials, and from expert consensus. The QOPI tool is designed to be used in a geographically disbursed cancer care system.

Participation in the QOPI program is voluntary, is available to any ASCO member, and has been available since 2006. During the five years since its availability, over 450 practices have participated at least once, and 156 have participated two or more times, and measured a sufficient number of patients to make meaningful measurements. The practices participated an average of 6 rounds of data collection. Adherence to treatment guidelines for colorectal, breast and lung cancers was over 90%. In addition, average quality scores improved over time for all measures, from 71% to 85%. The greatest improvement was seen in measures of newly introduced clinical practices, where average scores improved from 5% to 69%. However, many of these process measures showed no change.

An example of the use of QOPI in a group of medical practices comes from Dr. Blayney’s work in Michigan. He is one of the leaders of the Michigan Oncology Quality Consortium which includes 53 outpatient oncology practices who routinely measure the quality of the care which they deliver. The Consortium is a collaboration between medical oncology practices, Blue Cross Blue Shield of Michigan (which provides funding), the American Society of Clinical Oncology (which houses QOPI), and a coordinating center at the University of Michigan. In breast and colorectal care, adherence to recognized quality processes was over 90%; adherence to symptom management and end-of-life processes was between 70 and 60%. To address these gaps, we developed programs to improve adherence to treatment guidelines, pain management and incorporation of palliative care into oncology practice.

The next phase of quality improvement will focus on patient outcomes of care, in addition to the processes of care. In cancer, survival is the most meaningful outcome. Survival is usually measured in years, which makes it unsuitable for a useful measure of the effectiveness of an intervention. However, there are intermediate outcomes that are meaningful to patients – such as minimizing toxicity and disability, time away from work and family – which are difficult to measure using current methodology.

Douglas Blayney, Elected ASCO president 2009 – 2010,
Medical Director of the Stanford Cancer Institute in Palo Alto, California

ASCO – Wissen teilen, Erfahrungen nutzen

In den USA  haben sich die Überlebensraten bei Krebs deutlich verbessert. Ein Großteil der Versorgung wird in ambulanten Praxen und Kliniken erbracht. Wenn eine Heilung nicht möglich ist, richten die Onkologen ihre Anstrengungen auf eine palliative Behandlung der Symptome. Es steigen aber auch die Kosten der Behandlung. Bei all diesen Aspekten der Versorgung – die potentiell kurativen Therapien, der ambulante Rahmen und die Linderung der Symptome – ist es unklar, ob tatsächlich alle Patienten davon profitieren, aber auch, ob die Behandlung nach einheitlichen Standards erfolgt.

Die Entwicklung der Qualitätsmessung bei Krebs begann 1999 mit einem Bericht des National Cancer Policy Boards des Institute of Medicine. Darin wurden ein nationales System zur Qualitätsüberwachung und verbesserte Datensysteme gefordert, um die Behandlungsqualität zu erfassen. Die ASCO, die größte krebsbezogene US-amerikanische Fachgesellschaft, reagierte darauf mit der einmaligen Durchführung einer Querschnittsstudie zur Krebsbehandlung, der National Initiative for Cancer Care Quality. In einer geographisch repräsentativen Kohorte von Patienten mit Brust- und Kolorektalkarzinom im Frühstadium bestätigte die Studie substantielle Unterschiede in einigen der Behandlungsprozesse, kam aber zu dem Schluss, dass „das anfängliche [Patienten]management … mit evidenzbasierten Behandlungsstandards konsistent zu sein scheint“.

Nach diesem ersten Erfolg entwickelte die ASCO die Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), ein fortdauerndes Programm zur Förderung von Selbstbeurteilungen, wiederholten Qualitätsmessungen und kontinuierlichen Verbesserungen in der ambulanten Patientenversorgung. QOPI misst den Behandlungsprozess – genauer: ob ein Patient die empfohlene Behandlung erhalten hat. „Empfohlene Behandlungen“ basieren auf Praxis-Leitlinien, auf den Ergebnissen klinischer Studien sowie auf dem Expertenkonsens. QOPI® wurde entworfen, um in einem geographisch verstreut aufgebauten System der Krebsbehandlung angewandt zu werden.

Die Teilnahme am QOPI-Programm ist freiwillig, steht jedem ASCO-Mitglied offen und ist seit 2006 möglich. Während der fünfjährigen Laufzeit seit seiner Einführung haben mehr als 450 Praxen mindestens einmal daran teilgenommen, 156 Praxen haben sich zweimal oder öfter daran beteiligt.Insgesamt wurde eine ausreichende Zahl von Patienten aufgenommen, um aussagekräftige Messungen durchzuführen. Die Praxen haben an durchschnittlich sechs Runden der Datenerhebung teilgenommen. In über 90% der Fälle wurde entsprechend der Leitlinien für Kolorektal-, Brust- und Lungenkrebs behandelt. Darüber hinaus verbesserten sich die durchschnittlichen Qualitäts-Scores im Laufe der Zeit für alle Messgrößen von 71% auf 85%. Die stärkste Zunahme ergab sich bei den Kennzahlen für neu eingeführte klinische Verfahren, bei denen sich die Scores von 5% auf 69% verbesserten. Viele der Prozessmaßzahlen zeigten allerdings keine Veränderung.

Ein Beispiel für die Anwendung von QOPI in einer Gruppe medizinischer Praxen stammt aus der Arbeit von Dr. Blayney in Michigan. Er ist einer der Leiter des Michigan Oncology Quality Consortiums, in dem sich 53 ambulante Praxen zusammengeschlossen haben, um routinemäßig die Qualität ihrer Behandlungen zu messen. In diesem Konsortium kooperieren onkologische Praxen, die Organisation Blue Cross Blue Shield of Michigan (die finanzielle Unterstützung zur Verfügung stellt), die ASCO (bei der QOPI angesiedelt ist) und ein Koordinierungszentrum an der Universität von Michigan. Bei der Behandlung von Brust- und Kolorektalkarzinomen betrug die Adhärenz gegenüber anerkannten Qualitätsstandards mehr als 90%; die Adhärenz in Bezug auf Symptommanagement und palliative Prozesse erreichte Werte zwischen 60 und 70%. Um auf Defizite zu reagieren, haben wir Programme entwickelt, mit denen die Adhärenz gegenüber Behandlungsleitlinien, das Schmerzmanagement und die Einbeziehung der palliativen Versorgung in die onkologische Behandlungspraxis verbessert werden sollen.

Die nächste Phase der Qualitätsverbesserung wird sich auf die Behandlungsergebnisse und die Behandlungsprozesse richten. Bei Krebs ist die Überlebensrate das wichtigste Ergebnis. Das Überleben wird üblicherweise in Jahren gemessen, wodurch es als Messgröße für die Wirksamkeit einer Intervention ungeeignet ist. Es gibt jedoch intermediäre Outcomes, die für die Patienten bedeutsam sind, darunter die Verminderung von Toxizitäten, die Verhinderung von Invalidität sowie eine kürzere Abwesenheit vom Arbeitsplatz und der Familie. Diese Outcomes sind mit der derzeit verwendeten Methodik allerdings nur schwer zu messen.

Video zur Pressekonferenz

Qualitätssicherung in der onkologischen Praxis

Das amerikanische QOPI-System wurde für die ambulante Versorgung initiiert.

Herr Professor Blayney, als früherer ASCO-Präsident haben Sie sich sehr für die Umsetzung der ASCO-Qualitätsinitiative QOPI stark gemacht. Können Sie kurz beschreiben, wie QOPI aufgebaut ist und welche Qualitätskriterien dabei eine Rolle spielen?

Prof. Blayney: QOPI wurde entwickelt, um die Qualität der Arbeit einzelner Onkologen in ihrer Praxis zu überprüfen; dabei handelt es sich üblicherweise um internistische Onkologen. Alle sechs Monate gehen QOPI-Mitarbeiter in die entsprechenden Praxen, um 20 bis 40 zufällig ausgewählte Patientenakten zu analysieren; die genaue Zahl hängt von der Größe der Praxis und den zu untersuchenden Qualitätsparametern ab. Die entsprechenden Daten werden extrahiert und in ein Formular auf der ASCO Webseite eingetragen, das Datensicherheit und Anonymität garantiert. Sechs Wochen später erhält der betreffende Onkologe dann die Auswertung. Er kann damit seine eigene Leistung im Vergleich zu anderen Praxen sehen; deren Ergebnisse werden selbstverständlich verblindet dargestellt.

Einige der untersuchten Qualitätsparameter sind sehr einfach. Wir fragen zum Beispiel: gibt es einen Pathologie-Bericht, der die Krebserkrankung in der Patientenakte dokumentiert. Wir fragen das, weil wir denken, dass eine Biopsie oder der Bericht des Pathologen wichtig für die Diagnose ist. Andere Fragen sind komplexer: Beim Brustkrebs interessieren wir uns zum Beispiel dafür, wie viele der Frauen mit einer Empfehlung für eine Antihormontherapie im frühen Stadium ihrer Erkrankung tatsächlich diese Therapie erhalten. Wir untersuchen auch das Schmerzmanagement bei Patienten am Ende ihres Lebens: hat der betreffende Onkologe sie zu ihren Schmerzen befragt, gibt es einen individuellen Palliativplan für diese Patienten?

Die Kennzahlen, die wir auf diese Weise ermitteln, entsprechen den Prozentsätzen an Patienten, die die empfohlene Behandlung erhalten. Das ist ein generelles Prinzip für unsere Qualitätsmessung: wir analysieren, ob es für die gestellte Diagnose eine evidenzbasierte Behandlung gibt und analysieren dann den Prozentsatz an Patienten, der tatsächlich leitliniengetreu behandelt wird. Diese Zahl gibt uns dann einen Hinweis auf die Qualität unserer Versorgung und die Leistungen der verantwortlichen Onkologen.

Wie lässt sich mit diesem System neben den prozessbezogenen Qualitätsmerkmalen auch die Qualität der Behandlungsergebnisse beurteilen?

Prof. Blayney: Ich denke, wir stimmen alle darin überein, dass die Überlebensrate der beste Parameter zur Messung Behandlungsqualität darstellt. Doch leider haben wir die Patienten nach fünf bis zehn Jahren möglicherweise aus den Augen verloren, auch wenn sie dann noch am Leben sind. Deshalb lässt sich die langfristige Behandlungsqualität schwer erfassen. Mit unseren Kriterien fragen wir deshalb zum einen nach der Qualität der Behandlungsprozesse, also danach, ob der Patient die geeignete Behandlung erhalten hat. Zum anderen konzentrieren wir uns auf die Qualität kurzfristiger Behandlungsergebnisse. Einige haben zum Beispiel mit Schmerzen und Chemotherapie in den letzten Lebenswochen zu tun. Für einen Patienten, der in den nächsten Wochen sterben wird, ist eine Chemotherapie nicht optimal; stattdessen gewinnt das Schmerzmanagement und die Behandlung der Atemnot gerade in den letzten Wochen vor dem Tod eine besondere Bedeutung, auch wenn eine angemessene Schmerzbehandlung zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung wichtig ist. Hier können wir Behandlungsergebnisse direkt messen.

In Zukunft wollen wir die Patienten auch direkt dazu befragen: wurden ihre Schmerzen in geeigneter Weise vom Arzt behandelt, haben sie eine Therapie gegen Erbrechen oder Übelkeit als Folge ihrer Chemotherapie erhalten? Diese kurzfristigen Qualitätsmerkmale haben viel mit der Lebensqualität der Patienten zu tun. Zwar führen wir solche Befragungen derzeit noch nicht durch; wir hoffen aber, in Zukunft dorthin zu kommen.

Lässt sich mit QOPI auch die Qualität an der Schnittstelle von Krankenhaus und Onkologiepraxen messen?

Prof. Blayney: Das ist eine gute Frage. In den USA geht der Patient zur Biopsie oder zur Operation in ein Krankenhaus, die meisten der langfristigen Krebsbehandlungen erfolgen dann ambulant in Onkologie-Praxen. D. h. wir fragen ab, wie gut die Prozesse an den Schnittstellen funktionieren, aber da wir in USA gar nicht so viele Schnittstellen haben, gibt es auch nicht so viele Kriterien, die wir an dieser Stelle analysieren. Wir überprüfen allerdings, wo die Berichte über die Diagnose und die frühen Behandlungsschritte hin fließen – üblicherweise zurück in die ambulante Versorgung durch den niedergelassenen Onkologen. So stellen wir sicher, dass dem behandelnden Arzt beim Erstellen seines Behandlungsplans alle wichtigen im Krankenhaus erhobenen Informationen zur Verfügung stehen: der Bericht des Pathologen, der OP-Report und die Informationen zum Tumor-Staging.

Wie gut ist QOPI bei den amerikanischen Onkologen akzeptiert?

Prof. Blayney: Die Akzeptanz ist gut: Schätzungsweise 20 bis 25 Prozent der Onkologen in den USA haben in den letzten fünf Jahren seit dem Start von QOPI am Programm teilgenommen. Wir kennen leider die exakten Zahlen der Onkologiepraxen in den Vereinigten Staaten nicht genau, aber es sind immerhin mehr als 450 Praxen, die sich für QOPI registriert haben und ungefähr 1200 teilnehmende Onkologen. Sie müssen bedenken, die Teilnahme an QOPI ist freiwillig, es gibt keine finanzielle Entschädigung dafür, die Ärzte beteiligen sich aus Überzeugung.

Was sind die nächsten Schritte für QOPI?

Prof. Blayney: Nun, bislang gibt es für QOPI noch einige Beschränkungen. Zunächst einmal liegen die Prozesse, die wir evaluieren, Monate oder im schlechtesten Fall ein bis zwei Jahre zurück. Wir möchten QOPI aber gerne zeitnah gestalten. Wir hoffen auch, die Datenextraktion in Zukunft einfacher machen zu können. Immer häufiger setzen Onkologen und Ärzte in den USA elektronische Patientenakten und Computertechnologien ein. Wir bemühen uns daher um Systeme, mit denen unsere Qualitätsparameter künftig automatisch aus der verwendeten Software ausgelesen werden können, ohne dass eine Schwester oder ein Datenmanager händisch durch jeden Eintrag in der Patientenakte durchgehen müssen. Außerdem wollen wir die Patienten selbst stärker dazu motivieren, Daten zu liefern und das Ergebnis ihrer Behandlung zu bewerten. Und schließlich wollen wir noch mehr Onkologen dazu bewegen, bei QOPI mitzumachen, so dass das Streben nach Qualität und nach Qualitätsverbesserung ein ganz selbstverständlicher Bestandteil des Alltags in einer onkologischen Praxis wird.

Herr Professor Blayney, vielen Dank für das interessante Interview. Wir freuen uns sehr auf Ihren Besuch beim kommenden Deutschen Krebskongress.


Krebszeitung

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