Priorisierung und Forschungsförderung in Deutschland

Pressekonferenz über die Priorisierung und Forschungsförderung

Pressekonferenz über die Priorisierung und Forschungsförderung

Medizinischer Fortschritt und gestiegene Lebenserwartung verknappen die Ressourcen im Gesundheitswesen. Es ist absehbar, dass nicht mehr alle bisherigen Leistungen für alle Versicherten gleichermaßen finanziert werden können. Die gerechte Zuteilung von Mitteln ist eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung. Die Priorisierung medizinischer Leistungen ist dabei ein neues Reizwort in der Gesundheitspolitik, das sehr kontrovers diskutiert wird und viele Fragen aufwirft. Gemeint ist die Notwendigkeit, Gesundheitsgüter und Versorgungsziele in eine mehrstufige Rangreihe zu stellen, um dadurch trotzdem eine umfassende und gerechte Versorgung aufrecht erhalten zu können.

Um jedoch eine sinnvolle Priorisierungsliste aufstellen zu können, ist ein Kriterienkatalog nötig. Dieser muss die unterschiedlichen Ebenen wie Ethik, Recht, Medizin und Kosteneffizienz gleichermaßen berücksichtigen. „Ziel ist natürlich die Aufrechterhaltung unserer hohen Behandlungsqualität. Trotzdem müssen wir auch nach den Ursachen unnötiger Kosten schauen und versuchen diese zu beseitigen. Dann lassen sich auch transparente Kriterien aufgrund der evidenzbasierten Medizin formulieren“, so Professor Werner Hohenberger, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft zu den Kriterien der Priorisierung.

Die Diskussion zum Thema Priorisierung steht in Deutschland noch ganz am Anfang. Einen Überblick über den derzeitigen Status der Priorisierung sowie zur Abgrenzung zwischen den Begriffen „Rationierung“ und „Priorisierung“ gab der Vorstand der Bundesärztekammer, Dr. Günther Jonitz.

In anderen Ländern gehört ein veränderter Umgang mit medizinischen Ressourcen bereits zum Alltag im Gesundheitswesen. Nils Wilking vom Karolinska Institut in Stockholm erklärte dabei in seinem Statement, wie in Schweden mit medizinischen Ressourcen umgegangen wird: „Das Land teilt sich in sechs verschiedene Gesundheitsregionen auf. Auch wenn nationale Leitlinien zur Tumorbehandlung vorliegen, obliegt es letztlich den Gesundheitsregionen selber, über Budget und die Art der Behandlung zu entscheiden.“

Letztlich kam die Diskussion der Podiumsteilnehmer aber immer wieder zu einem wichtigen Ausgangspunkt zurück: Grundlage einer sinnvollen Priorisierung in Deutschland ist umfangreiches Datenmaterial, das durch intensive Forschung zur Verfügung gestellt werden muss. Denn nur wissenschaftlich fundierte Antworten auf Fragen nach der Wirksamkeit und der Effektivität von Therapien sowie eine vergleichende Bewertung operativer Behandlungsmethoden können die Basis für ethisch schwierige Entscheidungen zur Priorisierung sein. „Dabei ist die Rationale, dass nur Innovationen aus der Forschung und ein besseres Verständnis der Ursachen von Krebserkrankungen zu wirksameren und schonenderen Therapien führen. Dazu braucht es auch eine systematische Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses durchgehend vom Studium bis zur Forschungsprofessur“, konstatierte Dr. Reinhard Büttner vom Institut für Pathologie des Universitäts-Klinikums Köln.

Der DKK 2012
Unter dem Motto „Qualität sichern – Forschung fo(e)rdern“ findet der Deutsche Krebskongress vom 22. bis zum 25. Februar 2012 im Berliner ICC statt; er ist der größte und älteste onkologische Fachkongress im deutsch-sprachigen Raum. Zugang zum DKK-Programm erhalten Sie unter www.krebsgesellschaft.de/dkk_2012_programm.

Ressourceneinsatz in der Gesundheitsversorgung – das schwedische Modell

Nils Wilking (r) in Gespräch mit Dr. Günther Jonitz (l)

Nils Wilking (r) in Gespräch mit Dr. Günther Jonitz (l)

Bei den Ergebnissen in der Krebsversorgung liegt Schweden im internationalen Spitzenbereich. Schweden ist in sechs Versorgungsregionen (Health Care Regions, HCR) untergliedert, in denen jeweils zwischen 900.000 und 1,9 Millionen Einwohner leben. Die Ergebnisse der Krebsbehandlung sind in den verschiedenen HCR relativ ähnlich. Gleichwohl existieren einige Unterschiede, die hauptsächlich auf demographische und sozioökonomische Faktoren zurückzuführen sind.

Die Registrierung von Krebs ist seit 1959 verpflichtend. Deshalb verfügt Schweden über eines der besten populationsbasierten Krebsregister weltweit, das in Kombination mit der guten Organisation der Versorgung einen der wichtigsten Eckpfeiler der Krebsbehandlung in Schweden bildet. Bei den europäischen Systemen der Gesundheitsversorgung kann grob zwischen Beveridge-Systemen und Bismarck-Systemen unterschieden werden. Im Beveridge-Typus wird die Gesundheitsversorgung primär durch Steuern finanziert und von staatlichen Versorgern und direkten Angestellten des Staates erbracht. Solche Systeme finden sich in Großbritannien, den skandinavischen Ländern, in Spanien und in Italien. Der Bismarck‘sche Typus basiert auf Versicherungssystemen und einer privaten Erbringung von Gesundheitsleistungen. Solche Systeme gibt es u.a. in Frankreich, Deutschland und den Niederlanden.

Die Krebsbehandlung in Schweden wird in den Versorgungsregionen durch regionale Krebszentren (Regional Cancer Centers, RCC) organisiert. Es gibt keine dezidierten Krebszentren. Stattdessen wird die Krebsbehandlung in den Abteilungen für Onkologie und Hämatologie in Zusammenarbeit mit den verschiedenen chirurgischen Abteilungen organisiert. Die Abteilungen für Strahlentherapie sind an die Abteilungen für Hämatologie und Onkologie angeschlossen. Die schwedischen Onkologen sind sowohl in klinischer als auch in radiologischer Onkologie spezialisiert. Beinahe die gesamte Krebsversorgung wird innerhalb des öffentlich finanzierten Gesundheitssystems erbracht, der private Gesundheitssektor trägt nur einen Bruchteil bei. Dies wird sich innerhalb des kommenden Jahrzehnts infolge der zunehmenden Privatisierung des schwedischen Gesundheitssystems möglicherweise ändern.

Die chirurgische Onkologie ist keine eigene Fachrichtung, sondern wird in den regulären chirurgischen Abteilungen erbracht, zumeist von spezialisierten Teams für Brustkrebs, Kolorektalkrebs, Hals-Kopf-Karzinome etc. In den letzten Dekaden wurde viel unternommen, um eine hohe Qualität in der chirurgischen Behandlung sicherzustellen. Erhebliche Anstrengungen wurden auch darauf verwendet, einige der wichtigsten chirurgischen Eingriffe zu zentralisieren, darunter Operationen bei Pankreas- und Speiseröhrenkrebs etc.

Die Strahlentherapie wird in spezialisierten Abteilungen erbracht, von denen die meisten über vier oder mehr Bestrahlungsapparate verfügen. Schweden hat im Vergleich zu den meisten anderen Ländern eine hohe Dichte an radiotherapeutischen Einrichtungen, was zum Teil geographischen Besonderheiten geschuldet ist.

Wie in vielen anderen Ländern werden auch in Schweden Kostensenkungen diskutiert, wobei neue und teure Medikamente im Mittelpunkt der Debatte stehen. Die Kosten moderner Krebsmedikamente sind wie in den meisten anderen Ländern rapide angestiegen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel sind einer zentralen Preiskontrolle durch die staatliche Vergütungssagentur TLV unterworfen. Bei Krankenhausmedikamenten herrscht eine freie Preisgestaltung. Die Kosten für Krebsmedikamente wurden in den letzten Jahren hauptsächlich durch eine extensive Nutzung von Generika und Biosimilars gemindert.

In Schweden wird der Organisation der Krebsversorgung ein hoher Stellenwert beigemessen. Die hohen Standards bei der Behandlung und die guten Outcomes hängen mit der Organisation der Krebsbehandlung entlang nationaler Leitlinien für die meisten bösartigen Erkrankungen zusammen. Die Zukunft der Krebsbehandlung in Schweden wurde 2009 in einem nationalen Krebs-Strategieplan festgeschrieben.

Nils Wilking MD, PhD. Division of Cancer and Haematology, Skåne University Hospital, Lund Malmö and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Priorisierung in Deutschland – Status quo

Priorisierung in der Gesundheitsversorgung heißt grundsätzlich festzulegen, welche Patientengruppe welche medizinische Leistung vorrangig erhalten soll. Priorisierung muss durchgeführt werden, wenn die für die Patientenversorgung zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel optimal eingesetzt werden sollen, aber begrenzt sind. Der Bedarf an medizinischer Versorgung – etwa bei multimorbiden älteren Menschen, chronisch Kranken, oder bei Infektions- und Krebskrankheiten – nimmt kontinuierlich zu. Die zur Verfügung stehenden Mittel halten damit nicht Schritt.

Dieses Dilemma der potentiell unbegrenzten Erwartungen bei notgedrungen begrenzten Ressourcen wird derzeit vor allem auf dem Rücken der Ärzte ausgetragen. Sie sind es, die im individuellen Fall die Entscheidungsverantwortung übernehmen müssen. Diese „Letztverantwortung“ für sämtliche politische und ökonomische Vorgaben zwingt die Ärzte in eine Rolle des „alleingelassenen Leistungsbegrenzers am Krankenbett“.

Priorisierungsentscheidungen zu treffen ist jedoch eine politisch-gesellschaftlich zu verankernde Gesamtverantwortung. Dies darf keine allein ärztliche Aufgabe sein.

Die Priorisierung medizinischer Leistungen und Indikationen ist nicht zu verwechseln mit Rationierung. Im Gegenteil, eine offene und transparente Diskussion über Priorisierung medizinischer Leistungen und die Kriterien, nach denen priorisiert werden soll, führt im Ergebnis zu einem konsentierten, werteorientierten Einsatz von Mitteln und ggf. sogar zu einer werteorientierten Zurverfügungstellung zusätzlicher Mittel.

Mit dem Thema Priorisierung haben sich die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer bereits im Jahr 2007 und der Deutsche Ethikrat zuletzt im Jahr 2011 befasst.

Die Politik weicht dieser Diskussion nach wie vor aus. Dieses Verhalten stellt damit Teil des Problems und nicht der Lösung dar.

Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin

Video der Pressekonferenz – Teil 1:

Mögliche Kriterien einer Priorisierung

Pressekonferenz über die Priorisierung und Forschungsförderung

Pressekonferenz über die Priorisierung und Forschungsförderung

Steigende Erkrankungszahlen bei Krebs, erhöhte Überlebensraten, wachsende Kosten in der medizinischen Versorgung und knapper werdenden Ressourcen machen ein Umdenken nötig. In Zukunft kann und wird es nicht mehr möglich sein, für jeden die Umsetzung aller medizinischen Maßnahmen zu fordern, die theoretisch machbar sind.

Die viel diskutierte Priorisierung von Gesundheitsleistungen – also das Erstellen einer Rangreihe der Leistungen – erscheint dabei als eine Möglichkeit, medizinische Ressourcen künftig sinnvoll zu verteilen, ohne dabei eine gerechte und qualitativ hochwertige Versorgung für alle zu gefährden.

Wenn wir jedoch über Priorisierung reden, müssen wir in dem Atemzug gleichermaßen über die Kriterien sprechen, die einer solchen zugrunde liegen. Diese Richtlinien sollten transparent und verständlich sein. Zum einen da Priorisierung ein Prozess ist, der auf einem breiten gesellschaftlichen Konsens beruhen muss. Zum anderen kann nur so sicher gestellt werden, dass am Ende tatsächlich nur weitgehend unwirksame Leistungen zurückgestellt und Ressourcen geschont werden.

  • Die medizinische Bedürftigkeit, der Schweregrad und die Gefährlichkeit der Erkrankung.
  • Der erwartete medizinische Nutzen.

Die Kosteneffektivität, die darauf basiert, bei einem Vergleich alternativer Verfahren diejenige Maßnahme auszuwählen, bei der das beste Verhältnis zwischen den Kosten und der medizinischen Effektivität erzielt werden kann. Bei gleichem medizinischem Nutzen zweier Maßnahmen würde man diejenige auswählen, die kostengünstiger ist.

Innerhalb dieser drei Hauptkriterien herrschen wiederum unterschiedliche Stufen und Spezifizierungen. Bezogen auf das Kriterium der medizinischen Bedürftigkeit steht so zum Beispiel an erster Stelle der Lebensschutz und Schutz vor Leid und Schmerzen. Gefolgt von dem Schutz vor dem Ausfall und der Beeinträchtigung wesentlicher Organe und Körperfunktionen. Erst auf der letzten Stufe stehen Maßnahmen zur Verbesserung und Stärkung von Körperfunktionen oder Aussehen.

Die normativen Kriterien müssen dabei bestimmten Formalien wie Transparenz, Evidenzbasierung, Konsistenz, Regulierung und Legitimation genügen.

So sollen sich die Kriterien am gesicherten Wissen aus Studien und an den Regularien der evidenzbasierten Medizin orientieren. Ebenso ist es von Bedeutung, dass die Gremien, die über die Kriterien einer Priorisierung entscheiden, selber über die entsprechende demokratische Legitimation verfügen. Nicht zuletzt müssen sich die Kriterien an den tatsächlich herrschenden Versorgungsrealitäten orientieren – denn die große Herausforderung besteht darin, im Spannungsfeld dieser drei normativen Kriterien zu agieren und jeweils sorgfältig abzuwägen.

So ist wohl gerade in speziellen Tumorzentren durch die große Interdisziplinarität ein evidenzbasiertes Arbeiten an der Tagesordnung, das die gennanten Kriterien bereits einschließt. Sicherlich hilft es auch, sich in der Debatte um Priorisierung und Rationierung und den entsprechenden Kriterien, an unseren Nachbarn und deren Handhabe zu orientieren.

Aber Grundlage aller Diskussionen – auch hierzulande – sind Daten, die uns helfen, unwirksame, nutzlose und zu kostenintensive Maßnahmen als solche bereits im Vorfeld zu erkennen und auszuschließen. Gefragt sind unabhängige Studien, wie zur Bewertung von operativen Behandlungsmethoden und zu Wirksamkeitsprüfung von Therapien. So kann es gelingen, Ursachen für unnötige Kosten zu beseitigen und Ressourcen zu schonen und erleichtert am Ende die Debatten um die Priorisierung von medizinischen Leistungen.

Referenzen: Dtsch Arztebl 2009; 106(12): A 554–7 Dtsch Arztebl 2006; 103(12): A-764 / B-646 / C-626 Deutsches Ärzteblatt Jg. 104 Heft 40 5. Oktober 2007

Professor Werner Hohenberger, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft

Forschungsförderung – Grundlage einer sinnvollen Priorisierung

Ausgangslage: Die Deutsche Krebshilfe finanziert ihre gesamten Aktivitäten ausschließlich aus Spenden. Sie ist unabhängig und ausschließlich dem Interesse von Krebspatienten verpflichtet; daher sind Projekte in kommerzieller Partnerschaft grundsätzlich von jeder Förderung ausgeschlossen.

Maxime ist der Grundsatz „Helfen – Forschen – Informieren“.

Dementsprechend werden von den Gesamteinnahmen von ca. 90 Millionen Euro pro Jahr etwa 35 Millionen in die klinische Forschung/Therapiestudien beziehungsweise in die kliniknahe Grundlagenforschung investiert. Dabei ist die Rationale, dass nur Innovationen aus der Forschung und ein besseres Verständnis der Ursachen von Krebserkrankungen zu wirksameren und schonenderen Therapien führen. Dazu braucht es auch eine systematische Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses durchgehend vom Studium bis zur Forschungsprofessur.

Grundsätze einer Priorisierung:

  • Kliniknahe Grundlagenforschung: Projekte mit hohem Potential einer Translation in die klinische Anwendung Beispiele: Apoptoseforschung, neue Therapien mit Tyrosinkinaseinhibitoren, Sarkomforschungsverbund
  • Patientennahe Projekte, z. T. mit hoher struktureller Bedeutung Beispiele: Einrichtung von Transplantationszentren, Einrichtung von Comprehensive Cancer Centers (Onkologische Spitzenzentren), Förderung der Palliativmedizin, Psychoonkologie, Förderung nicht kommerziell ausgerichteter wissenschaftsgetriebener Krebs-Therapiestudien
  • Grundlagenprojekte mit hohem Innovationspotential
    Erste Förderung eines Krebsgenomprojektes in Deutschland
    Erste Förderung eines Metastasenschwerpunktes
    Erste Förderung eines Lymphomverbundes
  • Reine Strukturförderungen
    Tumor- und Gewebebanken
    Kinderkrebsregister und Referenzpathologiezentrum
    Sarkomregister im Rahmen eines wissenschaftlichen Verbundes

Prof. Dr. Reinhard Büttner, Köln
Fachausschuss „Klinische Forschung / kliniknahe Grundlagenforschung“ der Deutschen Krebshilfe

Hier können Sie noch ein Video zu dieser Pressekonferenz ansehen:

 


Krebszeitung

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