Jenaer Operationsstrategie

Eine Minimierung des Komplikationsspektrums nach einer radikalen Zystektomie mit Neoblase wird zunehmend weltweit in Publikationen thematisiert. Dabei werden zahlreiche neue Operations-Techniken beschrieben, wobei hier der teilweise Prostataerhalt bei Männern im Mittelpunkt steht. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang, ob insbesondere die häufigst auftretende erektile Dysfunktion, die Harninkontinenz bei einigen Patienten und ein möglicher Verschluss der Nahtstelle zwischen Neoblase und Harnröhre auszuschließen ist oder sich minimieren lässt.

Jenaer Operationsstrategie der radikalen Zystektomie mit dem teilweisen Erhalt der Prostata und Bildung einer Neoblase als Harnblasenersatz

mod-op-technik-webfolie3-web

2. Operationsseminar der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der FSU Jena

(Referenten: Frau Dr. R. Fröber, PD Dr. A. Schlichter, Prof. Dr. J. Schubert,
PD Dr. T. Steiner, Prof. C Terrone, M. Wolf, PD Dr. H. Wunderlich)

Vorstellung der Jenaer Operationsstrategie

Einführung (durch J. Schubert)

Das Team der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der FSU Jena, unter der Leitung von Univ. Prof. Dr. J. Schubert, entwickelte 2004 für Männer, die an einem Harnblasenkarzinom erkrankt sind, hierzu eine neue Operationsstrategie mit einem teilweisen Prostataerhalt.

„Dietestatnachhirschfeld-web starke Blutungsneigung der Prostata bei den herkömmlichen Operationsverfahren sollen durch das neue Verfahren verhindert werden, so dass ein Befall von eventuell vorhandenen tumorösen Zellen im Blut durch eine Eigenblutspende verhindert wird, die deshalb sowieso nicht angebracht scheint. Wir brauchen für diese Eingriffe eine Stunde weniger als früher, und können ganz auf den Einsatz von Bluttransfusionen verzichten Das primäre Ziel unserer neuen Operationsstrategie ist jedoch der Kontinenzerhalt und einer möglichst hohen Zahl von männlichen Patienten, die später nicht mehr unter einer erektile Dysfunktion zu leiden haben“, so Prof. Dr. J. Schubert zur Einleitung des 2. Operationsseminars. „Dabei haben die Ausschließungsgründe für dieses Operationsverfahren oberste Priorität.“

nervengeflecht-web

Anatomie

(Referat mit anschließender Demonstration: R. Fröber)

Viele Arterien und Venen umspannen, vom Kreuzbein des Beckens kommend, verwoben mit einem Nervengeflecht die Harnblase, das sich bindegewebsartig bis zur Prostata hinzieht. Ein riesiges Venennetz deckt dabei das arterielle Gewebe und die Nervenäste ab und bildet Verdichtungen im Blasenhals- und Prostatabereich. Dabei richten sich die Lymphdrainagewege nach den Venensystemen.

Darstellung des dorsalen Penisnerv

Die zur Erektion erforderlichen Nerven, die während der Operation geschont werden sollen, gehören zum parasymphatischen Nervengeflecht, vom Kreuzbein (S2-S4), dem Plexus pelvicus ausgehend, der Äste zur Harnblase, Prostata und Rectum entlässt. Aus ihm wird insbesondere der Nervi splanchnici pelvici (Nn. erigentes), der für eine Erektion verantwortlich ist. Er sieht wie ein flaches Bindegewebe aus und verläuft vom Kreuzbein kommend zur Harnblase und verästelt in die Prostata und Samenblase, um schließlich seinen Weg durch die Beckenmuskulatur oberhalb der Harnröhre als dorsaler Penisnerv bis in die Schwellkörper des Penis zu nehmen.

Organe und Nerven des Beckens

sacralesnervensystem-web

Welche Komplikationen sind bei einer radikalen Zystektomie mit Neoblase gesichert?

(Referat A. Schlichter)

Am wichtigsten für die Vorgehensweise bei einem Teilerhalt der Prostata und seiner Harnröhre sind die exakten Selektionskriterien bei den vorgesehenen Patienten dieser Operationstechnik.

Komplikationen bei dem bisherigen Harnblasenersatz mit Neoblase:

  • Kontinenz tagsüber= etwa 90%
    Kontinenz Nachts = etwa 70%
    ab dem 60. Lebensalter bei OP-Zeitpunkt werden die Ergebnisse wesentlich schlechter (altersbedingte Inkontinenz).
  • Hyperkontinenz (Verschluss der Harnröhre) in etwa 2 – 20% der Fälle werden beobachtet, die eine Katheterisierung und ggf. Nachresektionen transurethral (TUR) erforderlich machen.
  • In 0,5 – 5,7% der Fälle wird von einer Harnsteinbildung berichtet.
  • Oft entsteht später eine Blutübersäuerung, auch hervorgerufen durch eine übermäßige Dünndarmausschaltung zur Bildung einer Neoblase.
  • Nach etwa 3 Jahren nach der Zystektomie mit Bildung einer Neobase ist der Status vom Vitamin B12 zu überprüfen und ggf. nachzuverabreichen.
  • Nachoperative Komplikationen sind zudem Darmabknickungen und entzündliche Darmerkrankungen, deren Ursache ein großes Operationsfeld, starke Blutungen und Sekretionen während und nach der OP, zu frühzeitige nachoperative feste Nahrungsaufnahme, sowie eine schlechte Wundheilung sein können.

Modelle zur Reduktion von Nebenwirkungen und Komplikationen

(Referate: T. Steiner, H. Wunderlich)

Die Klinik für Urologie und Kinderurologie der FSU Jena hat seit 2004, als das neue Operationsverfahren entwickelt worden ist, mittlerweile über 40 Patienten mit dieser Methode operiert.

Folgende Ergebnisse gegenüber den herkömmlichen Operationstechniken sind bisher gesichert:

  • Die Kontinenz tagsüber stieg gegenüber den gebräuchlichen Methoden um bis zu 10% an und erreichte somit annähernd 100%.
    Die Kontinenz nachts stieg um durchschnittlich 5%, in Abhängigkeit des Lebensalters der operierten Patienten.
  • Während bei Nervenschonenden Operationstechniken über eine Potenzerhaltung von etwa 42% ausgegangen wird, liegt der Anteil der Patienten, die Prostataerhaltend operiert wurden und über keine erektilen Störungen nachoperativ berichten, bei etwa 91%.
  • Da eine Rezidivrate des Harnblasenkarzinoms in der Harnröhre in bis zu 4,7% der Fälle beobachtet wird, ist auch deshalb die diagnostische Sicherheit voroperativ abzuklären, bevor ein teilweiser Prostataerhalt in Erwägung gezogen wird.
  • Klar definierte Ausschließungsgründe werden herangezogen, um ein Risiko auch vorausschauend für die Patienten weitgehendst auszuschließen. Hierzu werden voroperativ alle notwendigen Diagnosemaßnahmen angewendet.

Die Gesamtheitlich gesehene neue Operationsstrategie der Jenaer Urologen schließt folgende Vorgehensweisen ein:

  • Voroperative Sicherung von Kontraindikationen, die einen Teilerhalt der Prostata und ihrer Harnröhre ausschließen
    (Referate: H. Wunderlich, M. Wolf)

a) Biopsie und TUR der prostatischen Harnröhre (bei histologisch positiven Befund Ausschlusskriterium).

b) Die diagnostische Sicherheit über den Status der Prostata durch prostatische Abklärung, mittels Biopsien, Sonografie, MRT, CT, die bei tumorösen Befall kontraindiziert ist.

c) Die Co-Inzidenz (das gemeinsame Vorkommen) von Harnblasen- und Prostatakrebs, da beide Gewebearten die gleiche embryonale Entstehung haben und damit über genetisch ähnliches Zellgewebe verfügen.

d) Ein vorhandenes Lokalrezidiv oder invasive tumoröse Befunde, sowie ein Carcinoma in situ (CIS) nahe der Harnröhre.

e) Tumor in der prostatischen Harnröhre oder des Blasenhalses.

f) Kontraindikationen bei konventioneller Zystektomie mit einer Illeum-Neoblase.

 

  • Vermeidung des starken Blutverlustes während der Operation durch zeitige Abbindungen vor den Durchtrennungen der arteriellen und venösen Gefäße der Harnblase, der prostatischen Blutgefäße und dies während aller Gewebe-Freilegungen.
  • Die operative Technik
    (Live- OP der Jenaer Methode durch: J. Schubert et.al., 2005)

 

Einstellung des Situs (Sitz der Blase nach Bauchöffnung)

Durchtrennung des Peritoneums (Bauchfell) und der oberen Harnblasenpfeiler

Absetzen beider Harnleiter von der Harnblase

Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten von den zur Harnblase führenden Gefäßen und deren Sicherung zur pathologischen Untersuchung).

Die Abbindung und Durchtrennung der Samenleiter und der Arterien, die von der Hüftarterie ausgehen.

Einschnitt in das Beckenband und Unterbindung des Plexus vesicoprostaticus mit anschließender Freilegung der Prostata unter Sonographie.

prostatazirkumferenz-web

Nach Unterbindungen an der Prostata erfolgt die Durchtrennung der Ventralfläche der Prostata.

Nach der Bergung des Katheters (40ml Block) erfolgt eine einengende Naht an der freigelegten Prostatafläche.

Nun erfolgt die ultraschallgestützte Präparation und Entfernung des Adenoms mit der prostatischen Harnröhre mit anschließender Einlage eines Ballonkatheters (kein Neoblasenkatheter!) zur Tamponierung.

Die Tumorkontrolle nach der Bergung der Harnblase zur Sichtung einer eventuellen Kontraindikation, die ein weiteres operatives Vorgehen mit teilweisem Prostataerhalt verhindert.

duenndarm-ausgeschaltet-pat-web

Die Entfernung des Appendix (Blinddarmentfernung).

Nach der Ausschaltung eines etwa 40 – 50cm langen Dünndarmsegmentes erfolgt deren Längsspaltung unter Belassung von zwei kurzen Anteilen, die W-förmig Seit-zu-Seit zusammengenäht werden.

prostata-neoblase-web

  • Danach erfolgen die Vernähung der Darmplatte mit der Prostatakapsel und der Verschluss der Darmplatte zur eigentlichen Neoblase.

    Im Anschluss daran erfolgen die Vernähungen der jeweiligen Harnröhrenenden mit dem entsprechenden Ende der Darmplatte und nach einer Dichtigkeitsprüfung der gestalteten Neoblase und seiner Verbindung zur Prostatakapsel die Verbindung der Neoblase mit dem Bauchfell, die Sicherung der etablierten Ableitungen und der Wundverschluss.

  • Die operative Sichtung des Nervi splanchnici pelvici (Nn. erigentes), der als parasymphatisches Nervengeflecht vom Hüftbein (S2 – S4) aus auch zur Harnblase und Prostata in astähnlichen Geflechten verläuft, wird bei den notwendigen Einschnitten im prostatischen Bereich geschont, um die Nervenversorgung des Penis und der Beckenbodenmuskulatur zu erhalten, die eine spätere erektile Dysfunktion verhindern und die Harnkontinenz erhalten soll.

  • Die nachoperative Einstellung des Patienten auf eine behutsame feste Nahrungsaufnahme, um Darmkomplikationen zu verhindern.

    Ein Training erfolgt, das die Kontrolle der Funktion der Bauch- und Beckenmuskulatur beinhaltet, um einerseits die Neoblase voll entleeren zu können und anderseits die Harnkontinenz, verursacht durch nachoperative traumatische Gegebenheiten, möglichst schnell wieder zu erlangen.

    Nicht zu vergessen die nachoperative Hilfe zur Erlangung der Erektionsfähigkeit, u.U. zunächst mittels Hilfsmittel, um irreversible Schäden der Penis- Schwellkörper, die bei einer längeren Phase der Untätigkeit drohen, zu verhindern.

Zusammenfassung

Folgende Vorteile gegenüber den bisherigen Operationstechniken bei der radikalen Zystektomie mit Neoblase bei einem Teilerhalt der Prostata bieten sich mit den Jenaer Operationsstrategien an:

  1. Die voroperative Sicherung von Kontraindikationen, die einen Teilerhalt der Prostata mit prostatischer Harnröhre ausschließen.

  2. Die Vermeidung des starken Blutverlustes während der Operation, auch wenn durch die voroperative oder operative Diagnostik kein teilweiser Prostataerhalt möglich ist.

  3. Die Vermeidung oder Minderung von nachoperativer Restharnbildungen der Neoblase durch den Sitz auf der Prostatakapsel und zusammenhängend damit die Minderung von Harnsteinbildungen.

  4. Die Vermeidung oder Verminderung der nachoperativen Harninkontinenz (tags- und nachtsüber) durch den Teilerhalt des Prostatagewebes und der Harnröhre im gesamten Bereich der Beckenbodenmuskulatur.

  5. Die Vermeidung oder Minderung von Fällen erektiler Dysfunktionen durch Erhalt des Nn. erigentes im hinteren Prostatabereich und der nachoperativen Hilfen und Heilungsstrategien der Nachbehandlung.

  6. Die Verminderung der späteren Übersäuerung des Blutes durch Ausschaltung von nur 40 -50cm Dünndarm zur Bildung einer Neoblase.

  7. Die Verminderung einer Hyperkontinenz (Verschluss der Harnröhre), die eine Katheterisierung und eventuelle Nachoperationen (TUR) nötig machen würde, durch direkte Verbindung des ausgeschalteten Dünndarmsegmentes der späteren Neoblase mit dem prostatisch erhaltenen Gewebe.

  8. Die Verminderung von Operationsbedingten Komplikationen, wie Darmabknickungen oder entzündliche Darmerkrankungen durch eine kleinere Baucheröffnung, durch die Ausschaltung geringerer Darmsegmente und die wesentlich geringeren Blutungen und Sekretansammlungen während und nach der Operationsphase, die zudem wesentlich kürzer ist, als bei herkömmlichen Operationstechniken
    (3,5 – 5 Std. Operationszeit in der Regel, Bauchöffnung- und Schließung inbegriffen).

Aussichten:

In Zusammenarbeit mit der Urologischen Klinik der Universität Tübingen, werden ab nächstes Jahr auch mögliche neue Operationsstrategien der Zystektomie mit Neoblase bei Frauen diskutiert werden können. Weitere Operationsseminare über die neue Operationstechnik werden folgen.

Referenten des 2. Operationsseminars:

OÄ Dr. Rosemarie Fröber
Prosektorin des Institutes für Anatomie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

PD Dr. Andreas Schlichter
OA der Klinik für Urologie und Kinderurologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Prof. Dr. Jörg Schubert
Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

PD Dr. Thomas Steiner
OA der Klinik für Urologie und Kinderurologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Prof. Dr. Carlo Teronne
Clinica Urologica dell` Universitatá di Torino
Azienda Ospedaliera S. Luigi

M. Wolf
Assistenzarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

PD Dr. Heiko Wunderlich
OA der Klinik für Urologie und Kinderurologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Wissenschaftliche Leitung des Operationsseminars, mit der freundlichen Genehmigung zur Veröffentlichung:
Univ.- Prof. Dr. J. Schubert, PD Dr. H. Wunderlich, et al., 2005

Eine Version dieses Artikels für medizinisches Fachpersonal ist downloadbar unter:
www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de/

Detlef Höwing


Krebszeitung

--Download Jenaer Operationsstrategie als PDF-Datei --