Hohe Standards, gute Behandlungsergebnisse?

Offene Krebskonferenz in HamburgOffene Krebskonferenz in Hamburg

DKK-Präsident Peter Albers erläutert die Herausforderungen beim Qualitätsmanagement in der Onkologie. Beim DKK 2012 wird es dieses Jahr erstmalig ein gemeinsames Symposium mit der American Society of Clinical Oncology geben.

Dabei steht die Qualität der Versorgung von Krebspatienten im Mittelpunkt. Um welche Aspekte dieses vielschichtigen Themas wird es denn dabei genau gehen, Herr Professor Albers?

Prof. Albers: Wir arbeiten erstmals mit der American Society of Clinical Oncology zusammen, weil es in den USA ebenso wie in Deutschland Bestrebungen gibt, die Versorgungsstrukturen in der Onkologie unter dem Qualitätsaspekt zu beleuchten. Das ASCO-Symposium deckt als Hauptsymposium des Krebskongresses drei Schwerpunkte ab. Zum einen diskutieren wir den Umgang mit Leitlinien, auf denen die meisten Qualitätsanstrengungen basieren. Außerdem geht es um die Umsetzung der Leitlinien in zertifizierten Zentren und die damit verbundenen Herausforderungen. Der dritte Punkt ist die Auswertung der Zentrumsergebnisse vor dem Hintergrund von Krebsregistern. Beide Länder kämpfen mit diesen drei Punkten, deshalb suchen wir die Diskussion und versuchen, Parallelen aufzuzeigen.

In Deutschland ist die Versorgungslandschaft in der Onkologie geprägt durch die Etablierung von Organkrebszentren und Onkologischen Zentren, an denen interdisziplinäre Teams zusammenarbeiten, um die Patienten leitliniengetreu zu behandeln. Diesen Weg beschreiten wir jetzt seit acht Jahren. Mittlerweile werden zum Beispiel über 90% der Brustkrebspatientinnen an solchen von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Zentren behandelt. Es ist sehr interessant, jetzt die ersten Ergebnisberichte dieser Zentren zu lesen und auch die Befragungen der dort behandelten Patientinnen zu analysieren. Sie zeigen, dass die Patientinnen sehr zufrieden mit dieser Entwicklung sind – auch wenn es an der einen oder anderen Stelle Verbesserungspotenzial gibt. Darüber hinaus haben wir mit unseren Qualitätssicherungsmaßnahmen in den letzten Jahren hauptsächlich die Prozess- und Strukturqualität gemessen. Das heißt, wir fragen ab, ob der Fall für die Planung des therapeutischen Vorgehens in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen wurde, wie häufig die Befunde des Patienten gegengelesen wurden oder wie häufig er eine leitliniengemäße Behandlung erhielt. All diese Dinge liegen jetzt auf dem Tisch und können analysiert werden. Ob das bestehende Konzept auch tatsächlich die Ergebnisqualität einer Behandlung verbessert, ist ungleich schwieriger nachzuweisen; dazu müsste man Überlebensraten oder Lebensqualitäten messen und mit einer Behandlung an nicht-zertifizierten Häusern vergleichen. Es wird schwer sein, die Zentrumsergebnisse historisch zu vergleichen. Insofern ist dieser Nachweis nicht einfach zu führen. Aber die Zentren werden natürlich nur dann langfristig erfolgreich sein, wenn man auch beweisen kann, dass eine leitliniengerechte multidisziplinäre Behandlung tatsächlich zu besseren Behandlungserfolgen führt.

Leitlinien spielen eine wichtige Rolle im Qualitätsmanagement. Wo liegen denn die Herausforderungen bei ihrer Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzung?

Prof. Albers: Die Entwicklung einer Leitlinie setzt den Konsens verschiedener Fachdisziplinen unter Einschluss auch von Patientengruppen voraus. Zumindest für die S3- und S2k LL-Leitlinien gibt es inzwischen einen formalen Prozess, der begrüßenswert wenn auch zum Teil langwierig ist. Man darf nicht vergessen, es handelt sich um eine deutsche Leitlinie im internationalen Konsens – es dürfen nicht zu viele Unterschiede zu internationalen Daten vorhanden sein. Das heißt, eine Leitlinie ist eigentlich nur dann sinnvoll, wenn sie sehr, sehr engmaschig aktualisiert wird. In der Urologie haben wir dazu den Begriff „Living Guideline“ geprägt: Die S3- Leitlinie zum Prostatakarzinom etwa wird jetzt jährlich auf neue Literatur hin geprüft und bei Bedarf angepasst. Wenn aktuelle Entwicklungen einfließen und Fehlentwicklungen rechtzeitig erkannt werden, dann findet die Leitlinie auch hohe Akzeptanz auf allen Seiten. Das heißt die Pflege einer Leitlinie ist unabdingbar. Die größte Herausforderung sehe ich im Moment darin, ihre Umsetzung in der alltäglichen Krankenversorgung zu überprüfen. Im Idealfall müsste für alle Behandlungen, auch über die zertifizierten Zentren hinaus, transparent nachweisbar sein, ob und inwiefern eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie stattgefunden hat. Bisher gehen wir alle davon aus, dass Leitlinien angewendet werden. Zusätzlich ist dabei zu bedenken, dass Leitlinien bewusst keine Richtlinien sind, sondern vielmehr Handlungsempfehlungen, die begründete Abweichungen zulassen.

Ein weiterer Punkt bei diesem Joint-ASCO-Symposium werden Krebsregister sein. Wo liegen denn hier die Herausforderungen?

Prof. Albers: Krebsregister haben vor dem gerade besprochenen Kontext eigentlich nur dann Sinn, wenn es sich um klinische Krebsregister handelt. Das heißt, es müssen dort Daten erfasst sein, die Rückschlüsse auf das Tumorstadium und auf die jeweilige spezielle Therapie ermöglichen. Dort sollte auch die Nachsorge bzw. der weitere Verlauf der Erkrankung registriert sein. Das ist in Deutschland noch nicht flächendeckend umgesetzt. Wir sind im internationalen Vergleich da sicherlich kein Glanzlicht. Aktuell ist Deutschland in den üblichen Krebsregistern wie EUROCARE oder GLOBOCAN mit einer Abdeckung der behandelnden Fälle gelistet, die deutlich unter dem europäischen Durchschnitt liegt. Vor diesem Hintergrund gibt es seit einigen Jahren die Forderung, dass über die Nation hinweg Krebsregister etabliert werden, bei denen epidemiologische Daten und Daten über den Krankheitsverlauf zusammenlaufen. Aber das ist ein sehr, sehr großer logistischer Aufwand, der aus meiner Sicht durch unser föderales System noch erschwert wird. Und so haben wir nach wie vor ein sehr heterogenes Bild bei den klinischen Krebsregistern in Deutschland. Aber ohne diese Register werden wir nie beurteilen können, ob sich zum Beispiel eine leitlinienkonforme Behandlung langfristig auszahlt. Dann werden wir auch kein Argument dafür haben, dass diese leitliniengerechte Behandlung auch angemessen bezahlt werden sollte. Denn in den letzten zehn Jahren sind alle Entwicklungen der Qualitätssicherung eigentlich von vielen Betroffenen eher altruistisch betrieben worden. Die Zentrenbildung wurde von den einzelnen Häusern bezahlt. Weder Kostenträger, und schon gar nicht staatliche Institutionen, haben sich an dieser Qualitätsinitiative finanziell beteiligt. Aber wenn wir die klinischen Krebsregister nicht langfristig auf- und ausbauen, dann werden wir es schwer haben, eine wirkliche Begründung dafür zu finden, warum die gerade besprochenen Qualitätssicherungsmaßnahmen tatsächlich weiter verfolgt werden sollten.

Herr Prof. Albers, wir danken Ihnen ganz herzlich für dieses Interview und wünschen Ihnen natürlich einen gut besuchten Kongress im Februar, mit vielen international besetzten, hochkarätigen Veranstaltungen.

Pressestelle der Deutschen Krebsgesellschaft e.V., Katrin Mugele


Krebszeitung

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